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花政办函〔2016〕3号关于印发《花垣县2016年度新型农村合作医疗 实施方案》的通知

  • 索引号:006686322/2016-01572
  • 所属机构:花垣县
  • 公开范围:全部公开
  • 发文日期:2016-06-01
发布时间:2016-06-01 10:43:15     稿件来源:
               



                          花政办函〔2016〕3号

花垣县人民政府办公室
关于印发《花垣县2016年度新型农村合作医疗
实施方案》的通知

各乡镇人民政府,县政府各办局、各直属机构:
《花垣县2016年度新型农村合作医疗实施方案》已经县人民政府同意,现印发给你们,请认真遵照执行。



花垣县人民政府办公室
                             2016年1月8日





花垣县2016年度新型农村合作医疗实施方案

为进一步完善我县新型农村合作医疗制度建设,不断提高医疗基金使用效率和农民受益水平,根据省、州文件要求,结合我县实际,制定本方案。
一、工作目标
按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,适当控制统筹基金结余率,当年结余原则上控制在15%以内(含风险基金),累计结余不超过25%。住院费用实际补偿率力争达到60%以上,其中在县、乡镇医疗机构住院的平均实际补偿率达到70%。同时,加快农村卫生服务体系建设,努力提高我县医疗保障水平,确保全县98%农民群众参加新型农村合作医疗。
二、参合对象
凡本县农村户籍人口均可自愿参加新型农村合作医疗,参加新型农村合作医疗以户为单位,家庭全体人员参加。尚未出生、预产期在2016年内的新生儿,可提前参加新型农村合作医疗,交纳个人参合资金,如果未提前参合的本年度新生儿要求参合,将按照州卫发〔2015〕16号文件规定执行。农村五保户、低保户、重度残疾人、独生子女户、两女结扎户参合按照州政办发〔2010〕59号文件执行。
三、资金筹措及基金分配
资金筹措:2016年全县新型农村合作医疗筹资标准为每人500元,其中各级财政补助380元,农民个人缴费120元。农民个人缴费部分中,县人民政府为参合农民每人补助医疗保健费30元,农民个人缴纳90元。
基金分配:住院统筹基金按基金人均400元,大病保险和特慢病统筹基金人均40元,家庭门诊账户基金人均60元。
四、补偿办法
(一)补偿模式
2016年,执行“住院统筹+慢病统筹+家庭门诊账户”的补偿模式。
(二)补偿标准
1、家庭门诊账户补偿。家庭门诊账户按每人每年60元的标准提取,以家庭为单位,由家庭成员共同使用,每户每年补偿额最高不得超过其家庭门诊账户资金总额,年度有结余的可转入下年度使用,也可用于住院医疗费用的自付部分。
2、住院统筹补偿。2016年度,参合农民在定点医疗机构住院,所发生的医疗费用根据医院等级分别按不同比例予以补偿,具体补偿标准为:
(1)乡(镇)卫生院。起付线100元,100元以下(含100元)部分由个人自付;100元以上部分减去目录外药品费用和不予补偿项目费用后,补偿比例为100%。
(2)县级医院(含二甲定点医院)。起付线200元,200元以下(含200元)部分由个人自付;200元以上部分减去目录外药品费用和不予补偿项目费用后,补偿比例为70%。
(3)州级医院。起付线按照州卫发〔2015〕16号文件规定执行,其中州人民医院起付线1000元、州中医院起付线550元、州肿瘤医院起付线500元、州精神病医院和州荣复医院以及州妇保院起付线300元。起付线以下部分由个人自付,起付线以上部分减去目录外药品费用和不予补偿项目费用后,补偿比例为60%。
(4)省级医院。起付线按湘卫合管发〔2014〕4号文件规定执行,在省级定点医疗机构上年度住院次均费用在15000元以下的,其住院补偿起付线标准统一为1500元;上年度住院次均费用在15000元以上的,其住院补偿起付标准按住院次均费用的10%确定。起付线以下部分由个人自付,起付线以上部分减去目录外药品费用和不予补偿项目费用后,补偿比例为55%。
(5)原单次住院费用超过3万元(外伤除外)进行二次补偿的政策调整为执行《湘西自治州城乡居民大病保险实施方案》(州政办发〔2015〕40号),全面开展大病医疗保险工作。
(6)参合农民全年累计最高补偿限额为20万元(封顶线)。
(7)一年中同一病人多次住院的,按不同级别医院每次收取起付线费用。
3、继续执行特殊慢性病补偿范围及标准。对不住院治疗、常在门诊就医、负担较重的特殊慢性病患者的大额门诊费用实行分类限额补偿:
一类病种,包括慢性肾功能衰竭透析(含血透、腹透)、器官或组织移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、恶性肿瘤放疗化疗,每人每年累计补偿限额5000元。
二类病种,包括系统性红斑狼疮、急性脑血管病后遗症、急性心肌梗塞、肝硬化失代偿期、精神分裂症,每人每年累计补偿限额3000元。
三类病种,包括II期及以上高血压病、有并发症的糖尿病、帕金森氏病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿肺心病、甲亢,每人每年累计补偿限额1000元。
四类病种,结核病辅助用药(免费项目除外)补偿300元、白内障复明手术补偿700元,慢性支气管炎补偿500元,慢性风湿性心脏病补偿500元,支气管哮喘补偿500元,冠心病(非隐匿型)补偿500元。
4、继续对参合的特殊群体执行专门补偿政策
(1)对符合计划生育政策的农村孕产妇住院分娩实行定额补偿。在乡镇卫生院住院分娩的,平产每例补偿500元;在乡镇中心卫生院住院分娩的,平产、符合指征的剖宫产每例补偿700元;在县人民医院住院分娩的,平产、符合指征的剖宫产每例补偿1350元;在县级及其他医疗保健机构住院分娩的,平产、符合指征的剖宫产每例补偿1250元;病理产科按住院补偿规定给予补偿。
(2)凡符合计划生育政策的农村独生子女户、两女结扎户住院分娩,凭证(独生子女证、两女结扎证)实行免费住院分娩。农村独生子女户、两女结扎户家庭主要成员在县级以上定点医院住院,住院补偿比例均提高20个百分点。
(3)对集中供养的农村五保户,住院费用在减去目录外药品费用和不予补偿项目费用后,实行全额补偿,但不得超过最高补偿限额。
(4)重度残疾人住院,其住院费用减去目录外药品费用和不予补偿项目费用后,凭重度残疾证实行全额补偿,但不得超过最高补偿限额。
5、开展合作医疗意外伤害委托赔付工作。根据国家《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》(卫农卫发〔2012〕27号)文件精神,2016年继续开展委托商业保险机构参与新农合意外伤害赔付工作,以促进新农合基金更加公平运行。具体要求按照《花垣县新型农村合作医疗意外伤害委托赔付实施方案》(花政办发〔2014〕16号)文件执行。
五、补偿程序
按照《花垣县人民政府办公室关于印发〈花垣县新型农村合作医疗工作实施细则〉的通知》(花政办发〔2006〕1号)规定执行。
六、工作步骤
(一)调查研究、制定方案(10月中下旬前完成)。根据省、州精神,结合本县实际情况,确定工作方案和筹资方法,起草2016年度新型农村合作医疗实施方案。
(二)宣传发动、登记造册(11月-12月上旬)。11月初召开全县新型农村合作医疗工作动员大会,作出工作部署;11月中旬各乡镇召开动员大会、村组干部会,布置新农合筹资工作事会;12月初乡镇新型农村合作医疗管理站做好参合变更及登记造册。
(三)基金收缴(12月31日前完成)。全面完成个人缴费部分筹集、建立合作医疗档案、填发新型农村合作医疗卡等工作;农民个人缴费全部存入新型农村合作医疗基金帐户;完成2015年度新型农村合作医疗基金结转。
(四)2016年1月1日,全面启动本年度新型农村合作医疗补偿。
七、工作要求
(一)加强领导。加强对新型农村合作医疗工作的协调领导。卫计、财政、民政、农业、编制、人事、审计等相关部门要明确各自职责分工,相互配合,及时研究解决新型农村合作医疗出现的新情况、新问题。
(二)严格控制住院费用。一是控制次均住院费用。一般卫生院(含防保型卫生院)、中心卫生院分别控制在900元、1500元;县人民医院、县中医院、县妇幼保健院分别控制在4500元、3000元、2500元;州人民医院、州肿瘤医院、州精神病院、州荣复医院、州中医院、州妇幼保健院分别控制在8500元、4500元、4500元、4500元、4500元、3500元以内。二是控制药品价格。严格执行国家基本药物制度和药品零差率销售制度,实行集中招标、统一配送、限价销售,确保药品安全、有效、价廉。三是严格执行新型农村合作医疗基本药物、诊疗范围目录和自费诊疗项目的签字制度。目录外药品费用占比和保外费用占比一级医院不得超过5%,二级医院不得超过10%,三级医院不得超过15%。使用目录外药品和诊疗项目,必须事先征得患者或其家属签字同意。未经患者或其家属签字同意随意使用目录外药品和诊疗项目的费用,由定点医疗机构承担。
(三)强化服务行为监管。执行医疗服务保证金制度,县新型农村合作医疗经办机构按当年预算给定点医疗机构住院补助资金总额的10%向定点医疗机构收取或扣除医疗服务质量保证金。保证金根据定点医疗机构医疗服务质量总体考评情况,于次年一季度予以兑付。
(四)认真组织实施。县新型农村合作医疗经办机构负责根据州、县人民政府的统一要求,及时做好方案调整和完善工作,加强对基金运行情况的监督和管理,做好补偿兑付等日常业务工作。各乡镇人民政府要及时启动宣传发动、农民个人缴费的筹资等工作,12月底完成农民个人缴费资金的收缴,确保我县农民参合率稳定在98%以上的水平。